Machtigingsformulier
Stichting Vrienden
Medische Missiezusters
(s.v.p.
printen, invullen en opsturen naar onderstaand adres)
Hierbij machtigt
ondergetekende tot wederopzegging de Stichting Vrienden
Medische Missiezusters om het
volgende bedrag volgens de aangegeven frequentie van
mijn rekeningnummer af te schrijven:
Bedrag: __ € 10,-
__ € 25 __ € 50
__ anders, nl. € …..
(s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
Frequentie:
__ maand __ kwartaal
__ jaar
(s.v.p. aankruisen wat
van toepassing is)
Rekeningnummer:
____________________
Achternaam
___________________________ vrouw/man
Voorletters
__________________
Straatnaam
_______________________________
Huisnummer
________
Postcode
____________
Plaats
_______________________
E-mailadres*
____________________________
Telefoonnr.*
_______________________
Geboortedatum*
__ __/__ __/__ __ __ __
* Dit zijn geen
verplichte velden, wel handig voor de administratie van Stg. Vrienden Medische
Missiezusters.
Datum:
Handtekening:
______________
_____________________________
Graag dit formulier
ingevuld en ondertekend opsturen naar:
Stichting Vrienden Medische Missiezusters
Wittevrouwensingel 55
3572 CB Utrecht
of faxen naar: 030
– 272 3000
Hartelijk
dank voor uw steun!
Indien
u niet akkoord gaat met de afschrijving, kunt u het bedrag binnen 30 dagen via
de bank of giro terug laten boeken.
Naar de beginpagina